Изображение: Мёртвая мать, Эдвард Мунк (1899 - 1900)

Детские мысли на линии огня Блог COCAP

В руке папы есть дыра
Автор: Бен Файф

I.
Амалия, латиноамериканская мать из рабочего класса, которая пришла на лечение вместе со мной из-за стресса, связанного с воспитанием ребенка с особыми потребностями, сообщила мне перед приемом, что опаздывает. Она волнуется, когда приходит. Первое, что она мне говорит, это то, что ее брат в тюрьме. Это его вторая изоляция за 6 месяцев, и это не шок. Предыдущий арест произошел, когда он напился оксиконтина на просроченных тарелках, чтобы попытаться заработать больше обезболивающих в другом городе. 

Этот арест вызывает больше ярости, потому что Амалия чувствует себя причастной. Жена ее брата (медсестра на пенсии, с которой она близка и которая обеспечивает ее семью уходом за ребенком, когда она и ее муж на работе) сообщила ей, что брат Амалии ударил ее. Амалия посоветовала жене написать заявление в полицию. Сообщение привело к аресту брата. 

Сплоченная семья в ярости на жену брата и заставляет Амалию внести залог за брата. Она отказывается и терзается чувством «неправильности» из-за мысли, что этот арест может быть тем, что нужно ее брату, чтобы собраться с мыслями. Она сетует, что в семье нет никого, кто мог бы с готовностью принять ее брата, если кто-то внесет залог. Она чувствует себя виноватой за то, что в течение многих лет видела у своего брата признаки невылеченного тяжелого психического заболевания и никогда не получала от него помощи. Она также в ярости на собственную мать, племянниц и племянников, которые утверждают, что жена брата несет ответственность за насилие. Амалия особенно обеспокоена тем, что из-за беспокойства и рассеянности ее собственной и жены ее брата они эмоционально отсутствовали при общении с детьми Амалии.

Это пример из моей практики связанного с опиоидами случая. В этом нет ничего необычного. Это снимок пациента, столкнувшегося с семейным кризисом, с темами, которые отражаются в переносе. Темы присутствия под давлением, сбивающего с толку отсутствия, путаницы между любовью и ненавистью, заботой и болью снова и снова всплывают в работе с пациентами, пострадавшими от опиоидной эпидемии.  



II.
В моей собственной практике каждый третий клинический час приходится на работу с пациентами, чьи трудности я считаю «связанными с опиоидами». Я вижу детей, потерявших родителей из-за передозировки фентанила, детей, родители которых выздоравливают от опиоидов, молодых людей, потерявших братьев и сестер из-за передозировки, подростков, беспокоящихся о том, кто будет нести наркан, если они пойдут танцевать с друзьями, родителей, изо всех сил пытающихся наладить отношения с члены расширенной семьи, страдающие от зависимости, и родители, которые сами пытаются уменьшить зависимость от опиоидных обезболивающих. 

Оставаться в контакте с переживаниями пациентов во время опиоидной эпидемии помогло развитие способов мышления об отсутствии как на интрапсихическом уровне, так и на уровне более крупных социальных сил. Возьмем, к примеру, социальный и психологический опыт, который делает детей уязвимыми к потере в семьях рабочего класса, где есть отец, употребляющий опиаты. Кейс и Дитон (2020) предполагают, что употребление опиатов и другие факторы, способствующие увеличению числа «смертей от отчаяния», связаны с новыми нарушениями общественного договора. Белые и латиноамериканцы из рабочего класса, не имеющие высшего образования, сталкиваются с отсутствием работы, за которую платят достаточно, чтобы содержать семьи. Во многих случаях эти мужчины впервые за многие поколения зарабатывают меньше, чем поколение их родителей, и сталкиваются с отсутствием той жизни, которую они ожидали прожить и обеспечить. В свою очередь, они все меньше шансов быть замеченными или увидеть себя в качестве экономически жизнеспособных партнеров, и они с большей вероятностью будут отсутствовать в семейной жизни и испытывать больший стресс, когда они являются ее частью. Если они начинают злоупотреблять опиатами или алкоголем, они становятся психологически отсутствующими, если они находятся под действием алкоголя дома, и с большей вероятностью будут физически отсутствовать дольше, чем они ожидают или намереваются, если они употребляют наркотики вне дома. Переживания отсутствия становятся клинически важным явлением не только тогда, когда эти отцы обращаются за лечением, но также и в переживаниях детей и других членов семьи, связанных с этими уязвимыми взрослыми.  


В 1982 году Андре Грин предложил два разных направления, по которым может развиваться бессознательное. Первое, что он говорит вслед за Фрейдом, — это вертикальная модель. Нынешний опекун нужен телом и душой младенцу. У младенца развивается чувство, что то, чего он или она хочет, слишком много и может навредить или изменить опекуна. Младенец чувствует вину в связи со своим желанием. Этот конфликт между желанием и виной (первичный процесс) прикрывается сознательной мыслью (вторичный процесс), которая отрицает или затемняет присутствие желания. Осознание некоторого сообщения снизу в виде симптомов, оговорок, снов образует мост между бессознательной виной и желанием и сознательными мыслями и действиями. Это представляет собой третичный процесс, посредством которого бессознательное может стать до некоторой степени познанным.  

Вторая модель Грина, горизонтальная, возникает, когда раннее развитие характеризуется отсутствием доступного другого. Есть желание иметь (отсутствующий) объект, и есть потребность младенца преждевременно приспособиться к реальности, где объект недоступен. Эти психические состояния потребности, с одной стороны, и нехватки, с другой, существуют бок о бок, фрагментарно, как бы не сообщаясь друг с другом. Бессознательным здесь является не конфликт, а факт расщепления этих состояний бытия. Как будто каждая мысль человека о происходящем состоит из разных кусочков, не стыкующихся в единое целое. Здесь расщепляются чувства по отношению к объекту любви и ненависти, которые благодаря работе бессознательного удерживаются раздельно. Важно отметить, что не существует третичного процесса, доступного для связи между этими различными сторонами психологического опыта. Аналитик или аналитический терапевт призван использовать свою собственную способность общаться между сознательными и бессознательными мыслями в интересах лечения. Вкратце Грин говорит, что в ситуациях, когда в раннем опыте преобладает отсутствие доступного другого, в бессознательной динамике будут доминировать расщепление и путаница вокруг любви и ненависти.  

Эта модель помогла мне в моей работе с людьми, пострадавшими от опиоидной эпидемии. Он предлагает способ осмыслить ранние, часто повторяющиеся из поколения в поколение способы семейных отношений, а также предлагает способ здесь и сейчас понять психологическое воздействие встречи между нуждой и отсутствием. Например, в воображаемой игре ребенка, чей отец умер от передозировки фентанила, фигуры, занимающие позицию отца, блюстители правил и порядка, часто бюрократизированы, карательны и далеки. Если в спектакле мне отведена роль отца или другого блюстителя порядка (учителя, полицейского, врача, кондуктора), я могу ожидать, что меня будут держать на расстоянии, либо учитывая набор заскриптованных ролей, предусматривающих суровое наказание для несовершеннолетних нарушений или переодеваются и тайно наблюдают за характером ребенка. Если я выражу в пьесе озабоченность в форме дискомфорта при мысли о жестоком наказании или попытке войти в контакт с чувством, произойдет большой крах или катастрофа, я буду признан виновным в этом, и я обнаружит, что моего персонажа ненавидят за любой акт заботы или беспокойства - жестоко и сурово наказывают, возможно, до конца часа.  

Контейнирование в терапии всегда частично. Когда наши пациенты, находящиеся рядом с опиоидами, выдвигают на первый план свои потребности в признании в мире и сталкиваются с отсутствием способности тех, от кого они зависят (в семье и вне семьи), удерживать свои переживания, дальнейшее расщепление и путаница вокруг контакта, заботы, любви, и появляется ненависть. Иногда у динамических психотерапевтов и психоаналитиков есть явная потребность консультироваться с другими людьми в мире ребенка таким образом, чтобы защитить конфиденциальность терапии, открывая при этом некоторое пространство внутри другого для лучшего понимания ребенка. Однако, учитывая масштаб обсуждаемых здесь проблем, я считаю, что наша область должна найти способы уменьшить расщепление, которое так распространено в нашем современном социальном мире, когда мы сталкиваемся с теми, кто пострадал от опиоидной эпидемии. 

Для Грина столкновение между потребностью и отсутствием, которое имело наибольшее значение, было очень ранним, и оно заложило основу для бессознательной динамики, которая останется с субъектом до конца его или ее жизни. У меня нет чувства уверенности в том, является ли то, что создает эту динамику, прежде всего инфантильными отношениями, которые повторяются, или же динамика расщепления является продуктом социальных процессов, когда основные потребности в контакте и заботе отрицаются в массовом масштабе. Я не убежден, что для клинической практики точная этиология симптомов, с которыми мы сталкиваемся, так уж важна. Я думаю, что здесь важна психическая реальность наших пациентов, а именно потребности, которые не встречают ничего, кроме отсутствия контакта, создают расколы и путаницу. Это может произойти на ранней стадии, создав линзу для будущего опыта, а может случиться и позже. Это также может быть воспроизведено в наших офисах и за их пределами.  

Поколение аналитиков и аналитических психотерапевтов, к которому я принадлежу, совершило то, что многие называют «поворотом к социальному», подталкивая учебные заведения к тому, чтобы рассматривать социальное бессознательное как формирующую силу в психической жизни. Этот поворот отражает, я полагаю, желание более широкого вовлечения психоанализа в мир. Один, возможно недооцененный, способ, которым мы, как аналитические сообщества, можем быть более вовлечены в мир, состоит в том, чтобы попытаться привести наших неаналитических коллег, врачей, учителей, политиков, парапрофессиональных опекунов и родителей в безопасный контакт с эмоциональными ландшафтами детей, чьи дети жизнь формируется потерями и отсутствием. Эти разные взрослые также вступают в контакт с большей фрагментарной болью и страданиями, вызванными крупномасштабными травмами, такими как опиоидная эпидемия, и нуждаются в способах понять сложные чувства, вызванные этим контактом, включая сбивающие с толку смеси любви и ненависти. Я думаю, что это может принимать разные формы — консультации, обучение, написание статей и участие в политических проектах, которые оказывают полезное влияние на политику. Если мы, как аналитическое сообщество, с тем, что мы знаем о краткосрочных и долгосрочных последствиях потери, не сможем присутствовать и попытаться помочь нуждающимся понять этот опыт, мы рискуем стать еще одним отсутствующим объектом в трудную минуту. 

* Из песни Джона Прайна 1971 года "Сэм Стоун". 




Ссылки: 

Кейс, А., и Дитон, А. (2017). Смертность и заболеваемость в 21 веке. Документы Брукингса об экономической деятельности, 397–443. http://www.jstor.org/stable/90013177

Кейс, А., и Дитон, А. (2020). Смерти отчаяния и будущее капитализма. Издательство Принстонского университета.

Грин, А. (1986) Психоанализ и обычные способы мышления. В «Частном безумии». (стр. 17-29) Карнак. 

Винникотт, Д. В. (1965) Цели психоаналитического лечения (1962). Процессы созревания и благоприятная среда: исследования теории эмоционального развития 64: 166-170




 Назад к блогу «Детские мысли на линии огня»