Комитет по конфиденциальности IPA поддерживает инициативы, в которых конфиденциальность является живой темой обсуждения и размышлений среди членов IPA во всем мире. Хорошим примером этого является междисциплинарный коллоквиум, организованный Уругвайским обществом (APU) в августе этого года. Тема «Психоанализ и конфиденциальность в виртуальном мире» требует нашего внимания из-за значительного увеличения удаленной работы, вызванного пандемией COVID-19. Недавние события в Финляндии, где база данных, содержащая личные данные 40,000 XNUMX пациентов психотерапевта, была взломана и использована для вымогательства денег у некоторых из них, подчеркнули растущую важность кибербезопасности при оказании психиатрической помощи повсюду.
Уругвайский коллоквиум собрал вместе психоаналитиков, врачей, специализирующихся в области медицинской этики, и компьютерного инженера для широкого и информативного обсуждения. Стенограмма судебного заседания воспроизводится ниже на английском (и испанском) языках. В ходе этих обсуждений были затронуты некоторые сложные, но неизбежные вопросы, на которые нет простых ответов, а есть лишь частичные и предварительные выводы, которые необходимо будет неоднократно пересматривать в свете опыта. Расшифровка стенограммы будет ценным чтением для коллег, которые сталкиваются с такими же или похожими проблемами.
В рамках коллоквиума подготовлен краткий консультативный документ Комитета.
Конфиденциальность и удаленная работа во время пандемии COVID-19 получил детальное изучение и комментарии. Этот документ, опубликованный на веб-сайте IPA во время первой волны пандемии, был написан в ответ на неотложную и в значительной степени неизвестную ситуацию. В нем уже есть некоторые моменты, которые потребуют доработки, и мы находимся в процессе получения консультации экспертов для этого. Коллоквиум APU предоставляет нам еще один очень полезный отзыв, который также будет принят во внимание. Нам было бы интересно получить любые дальнейшие комментарии от членов IPA, которые помогут нам в этом процессе.
Джон Черчер, председатель
Нахир Бонифачино, член от Латинской Америки
Алланна Ферлонг, член от Северной Америки
Психоанализ и конфиденциальность в виртуальном мире
14 августа 2020 года в рамках своей регулярной научной программы Научный комитет Психоаналитической ассоциации Уругвая (APU) провел междисциплинарный коллоквиум на тему психоанализа и конфиденциальности в виртуальном мире.
Комитет по конфиденциальности IPA подготовил транскрипцию с оригинала на испанском языке вместе с внутренним переводом на английский язык материалов этого коллоквиума, который нас очень вдохновил. Мы призываем другие общества изучить эту сложную тему.
Выступление Сусаны Балпарда, координатора научного комитета APU:
Наши психоаналитические ассоциации постоянно заботились о том, чтобы иметь возможность поделиться клиническим материалом и предотвратить возможную идентификацию пациента. В разгар пандемии виртуальные инструменты позволили нам проводить лечение пациентов. Хотя лечение уже проводилось таким образом, новшеством было принудительное и массовое обращение к нему, которое имело тенденцию игнорировать или минимизировать возможное нарушение конфиденциальности. Было довольно некритично принять эти компьютерные решения. Этот новый способ общения с нашими пациентами выявил реальность, которая уже существовала, которую осуждали в течение многих лет, но теперь она стала очень заметной: так называемое «кибер-наблюдение» через любую программу или платформу, использующую Интернет.
Фраза из книги Сноудена «Постоянное наблюдение», которую мы разослали в качестве рекомендации для чтения, гласит: «Для молодых людей подключение все чаще становится синонимом Интернета. Когда я впервые столкнулся с Интернетом, это было нечто совсем другое; это было сообщество без преград и границ, голос и миллионы голосов, общая граница, которая колонизировала, но не эксплуатировала, различные племена, которые жили довольно дружно друг с другом, самая большая нация в мире. Сегодняшний Интернет неузнаваем. Есть спешка превратить коммерцию в электронную коммерцию. Бизнес понял, что человеческое соединение, которое стало возможным благодаря Интернету, можно было монетизировать, и все, что им нужно было сделать, это выяснить, как попасть в центр этих социальных обменов и превратить их в прибыль. начало капитализма наблюдения и конец Интернета, каким я его знал ». В этом смысле Пабло Сквиави добавляет: «Большой бизнес сетей заключается в использовании данных и продаже их для создания рекламных материалов. Данные - это новая нефть».
Это тема, в которой есть индивидуальный регистр, в котором каждый человек решает, чем поделиться, но есть также регистр, который касается нас как психоаналитического коллектива и о котором нам нужно подумать. Конфиденциальность занимает центральное место в нашей работе с бессознательным, со свободными ассоциациями, но в то же время мы знаем, что мы не сможем сохранить ее в абсолютной форме. Мы живем с очень серьезной проблемой, которая затрагивает нас с этической точки зрения и для которой у нас нет единодушного решения. Мы испробовали множество способов минимизировать риск идентификации пациентов в прошлом (маскировка материала, устное или подписанное информированное согласие, использование шифрования и т.п.), но теперь нам приходится иметь дело и с кибернетическим наблюдением. В то же время верно и то, что нашу работу сейчас было бы очень сложно выполнить без преимуществ виртуальных методов, и этот парадокс ставит проблему в напряженное состояние, заставляя искать способы минимизировать риски.
Мы хотим обсудить этот вопрос, обменяться с вами и попытаться достичь определенных критериев. Например, должны ли мы сказать пациенту, что мы не можем гарантировать секретность в отношении виртуальных платформ, которые мы используем? Следует ли включить этот риск в этический кодекс, поскольку эти относительно недавние явления в нем не рассматриваются? Научный комитет понимает, что необходимо обсудить эти вопросы. Имея это в виду, мы пригласили четырех разных специалистов высказать свое мнение:
Д-р Оскар Клюзе, врач, член Национальной академии медицины, президент Латиноамериканского общества индивидуальной медицины, член секции непрерывного профессионального развития врачей Высшей школы Университета Республики Република, редактор этического кодекса Медицинский колледж Уругвая; Другими словами, д-р Клюзе - отличный советчик по этическим вопросам.
Федерико Риверо Франко инженер-компьютерщик, профессор инженерного факультета Universidad de la República. Мы спросили его мнение о рекомендациях от мая 2020 года относительно конфиденциальности дистанционной практики, предложенных Комитетом по конфиденциальности IPA.
Нахир Бонифацино, психоаналитик, член APU и представитель Латинской Америки в Комитете по конфиденциальности IPA. Она также является детским и подростковым аналитиком.
Альба Бусто, психоаналитик и председатель этического комитета ВСУ.
Оскар Клюзе: Конфиденциальность в психоанализе: взгляд из медицинской этики.
В духе поощрения дискуссии, заставляющей задуматься, мое выступление будет состоять из двух частей: сначала я очень кратко расскажу о конфиденциальности в медицинской этике в целом, а затем я сосредоточусь на проблеме конфиденциальности в психоанализе, которой вы меня научили. Я задам ряд вопросов, чтобы выделить парадоксы или несоответствия, которые создает для вас это этическое обязательство.
Я буду обращать внимание на важность проблемы, права пациента и обязанности врача, влияние конфиденциальности на клинические отношения и ее присутствие в кодексе / законе медицинской этики.
Что касается важности проблемы, мы должны четко понимать, что конфиденциальность в отношении здоровья распространяется на всех членов группы по уходу и всех членов учреждения, которое мы рассматриваем. Это право пациента с древних времен, уже выраженное в клятве Гиппократа таким образом, который с тех пор не был улучшен: «И все, что я увижу или услышу в своей профессии, а также вне моей профессии в своей общение с мужчинами, если это то, что не следует публиковать за границей, я никогда не разглашу, считая такие вещи священными секретами ».
Что касается конфиденциальности и клинических взаимоотношений, существует взаимная связь, поскольку конфиденциальность - это право пациента, а врачебная тайна - это зеркальная обязанность профессионала обеспечить ее. Старая испанская фраза понимала клинические отношения как встречу между доверием и совестью. Если пациент понимает, что конфиденциальность была нарушена, это приводит к потере доверия к клиническим отношениям, часто необратимым образом. Конфиденциальность - это ахиллесова пята клинических отношений, потому что в широком смысле профессионалы здравоохранения не уважают ее. Было трудно заставить людей понять, что обязанность конфиденциальности распространяется на всех, кто работает в медицинском учреждении.
Когда право нарушается, возникает насилие, реальное или потенциальное. В этом случае несоблюдение конфиденциальности - это насилие, совершаемое медицинским персоналом в отношении больных людей, права которых эти сотрудники должны защищать. Это одно из многих противоречий, содержащихся в этой теме: в то время, когда люди требуют большего уважения к их частной жизни, мы построили прозрачный замок в отношении наших коммуникаций за пределами консультационной комнаты. Знание всего о пациенте становится условием для достижения наилучших результатов. То есть распространение информации об истории болезни среди медицинского персонала имеет важное значение для высококачественного ухода со стороны всей бригады. Точно так же в психоанализе обмен информацией с коллегами, очевидно, способствует более глубокому анализу. Однако такая необходимость не должна приводить к нарушению профессиональной тайны. Нарушение такого основного права человека глубоко затрагивает достоинство пациентов и увеличивает их уязвимость в тот момент, когда они уже очень уязвимы.
Вкратце сделаю ссылку на Кодекс медицинской этики нашей страны, который был принят парламентом в качестве закона. В нем говорится: «Врач уважает право пациента хранить в тайне все данные, принадлежащие ему, и соглашается быть верным хранителем вместе с медицинской бригадой всех конфиденциальных сведений, которые ему оказываются, которые он не сможет раскрыть. без специального разрешения пациента ". Другими словами, единственный, кто может освободить нас от наших обязательств, нашего этического долга, - это пациент; это не власть, это не полиция, это не судья.
В обязанности врача, перечисленные в этой статье Кодекса медицинской этики, входят «Сохранение конфиденциальности данных, раскрываемых пациентом и содержащихся в медицинских записях, если только пациент явно не уполномочен им» и «содействие соблюдению конфиденциальности всеми медицинскими работниками (. ..) Точно так же (врач) будет участвовать в обучении в этом отношении ». В статье также говорится, что «компьютеризированные записи должны быть надлежащим образом защищены». Тем не менее, на самом деле, этот последний пункт в настоящее время является просто желаемым заявлением, потому что реальность показывает его постоянное нарушение всякий раз, когда используются компьютеры.
В другой статье Кодекса медицинской этики говорится о балансе между соблюдением конфиденциальности и случаями, когда есть уважительная причина для раскрытия информации, например: а) неминуемая угроза жизни пациента (риск самоубийства), б) систематический отказ со стороны пациента предупредить третью сторону о серьезном риске для здоровья последнего (например, заражение инфекционными заболеваниями), в) конкретная угроза жизни третьих лиц (психоаналитики будут очень хорошо знать хорошо, дело Татьяны Тарасовой), и г) в защиту, когда мы предстаем перед судом, чтобы защитить себя от жалобы пациента.
Эти правила в равной степени применимы к деятельности врачей в социальных сетях, и важно, чтобы на этих платформах не публиковалась идентифицируемая информация о пациентах. Как упоминалось ранее, уругвайский этический кодекс является в то же время законом страны, поэтому этические нарушения также являются правонарушением. В Латинской Америке этот правовой контекст используется только в Колумбии.
А как насчет проблемы конфиденциальности в психоанализе? По этому поводу я расскажу о несоответствиях или парадоксах, которые мы довели до апории. Греки зарезервировали этот термин для парадокса, который сам по себе не имел решения. Я выражу это через несколько заведомо провокационных вопросов, на которые, признаюсь, у меня нет ответа. Я опущу аспекты, связанные с научными исследованиями в области психоанализа, о которых, однако, я обращался в других случаях нашей совместной работы.
Существенная поддержка психоаналитического процесса, конфиденциальность влечет за собой взаимную безопасность диады без раскрытия информации третьим лицам. Как утверждается в отчете Комитета по конфиденциальности IPA (2018): не может быть психической работы с участием бессознательного без уверенности в усмотрении психоаналитика. Но если каждому психоаналитику - для его непрерывного образования и обеспечения наилучшего качества ухода за своим пациентом - необходимо обсудить свои случаи в супервизии или консультации, этот же самый акт обмена нарушает конфиденциальность, даже если он анонимный. Это означает, что единственное, что психоаналитик может гарантировать своему пациенту сегодня (и только в некоторой степени), - это конфиденциальность в рамках самого клинического интервью. Затем мы начнем с некоторых вопросов, которые помогут направить наше обсуждение:
Нужно ли нарушать конфиденциальность для улучшения качества аналитического процесса? Фундаментальная задача психоаналитика при обмене своим клиническим материалом - изучить и углубить аналитический процесс, который он проводит со своим пациентом. В этом заключается первый парадокс. Действительно, если понятно, что консультация будет иметь важное значение для окончательного исхода случая, тогда психоаналитик, который в начале клинических отношений взял на себя обязательство соблюдать конфиденциальность, теперь должен оправдывать нарушение пациентом ее для обеспечения наилучшего качества помощи. Но эта инициатива, безусловно, может подорвать доверие пациента к клиническим отношениям непредсказуемыми и трудно поддающимися оценке способами. Такая потеря уверенности снизит качество обслуживания, которое аналитик стремился улучшить с помощью консультаций. В этом заключается первое противоречие, которое остается нерешенным.
Следует ли скрыть от пациента нарушение конфиденциальности, совершенное аналитиком, чтобы избежать воздействия этого раскрытия на клинические отношения? Если аналитик решает не раскрывать информацию о том, что информация была передана в другом месте, и не запрашивает разрешения пациента, возникает новая несогласованность. В самом деле, второе нарушение - теперь к автономии пациента - добавляется к уже существующему. И если это произойдет и произойдет серьезное компьютерное вторжение в отношении клинического материала, гражданские и уголовные последствия для вовлеченных специалистов и учреждений будут серьезными. Патернализм, даже оправданный выгодой для пациента, лишен этической и правовой легитимности.
Можно ли разработать информированное согласие, учитывающее эти противоречия? Зависимость пациента от психоаналитика, а также случаи сопротивления и феноменов переноса делают происхождение и легитимность автономного решения a priori сомнительным, даже если оно выражено в информированном согласии. Если бы мы составили документ об осознанном согласии, нам пришлось бы включить всю эту соответствующую информацию в полном объеме, и тогда мы бы выявили все несоответствия, на которые я ссылался.
Кроме того, признание пациенту невозможности гарантировать минимальную безопасность в отношении хранения данных с помощью компьютеров означает, что негативное влияние на терапевтический процесс будет неизбежным, а также серьезным. Таким образом, стремясь к максимальной прозрачности и полноте предоставленной информации и с максимальной честностью со стороны психоаналитика, можно снова плохо повлиять на анализ, даже не будучи в состоянии избежать заметного ухудшения самих клинических отношений.
Разработать с пациентом компромиссное соглашение о соблюдении конфиденциальности, но без гарантии результата? Это соглашение будет направлено на защиту психоаналитика юридически, но за счет первоначального судебного оформления самих клинических отношений. Пациент воспринял бы это согласие как крайнюю защитную позицию психоаналитика, которая затем препятствует возникновению необходимого доверия, окончательной основы клинических отношений. Это наблюдение еще раз повторяет повторяющийся результат, который мы видели до сих пор: любое формальное соглашение, которое пытается обеспечить полную информационную прозрачность, подрывает доверие пациента, отрицательно влияет на клинические отношения и, следовательно, на качество аналитического процесса.
Содействовать социальной дискуссии на эту тему с участием пациентов? Это был бы зрелый и необходимый ответ, который не породил бы противоречий с другими предложениями, которые я до сих пор обрисовал. Таким же образом можно сказать, что любые изменения, которые вы как аналитики, возможно, захотите внести в свой Этический кодекс, также должны стать предметом публичного анализа. Это соответствует постулату Отто Аппеля, философа-неокантианца из Франкфуртской школы, который сказал, что органы, принимающие решения, такие как те, которые дают этические рекомендации, должны включать полное представительство групп, которые непосредственно затронуты. решением проблемы. Участие тех, на кого влияют решения, не дает немедленных результатов, а ведет скорее к социальным соглашениям, пользующимся широкой поддержкой сообщества.
Совместимо ли осуществление пациентами автономии с лучшими психоаналитическими практиками? Иными словами: должно ли развитие личности каждого пациента достигать кульминации в полной автономии, даже в его / ее отношениях со своим психоаналитиком? Я не знаю, как ответить на этот вопрос, хотя полагаю, что психоаналитики более глубоко интуитивно понимают всю сложность и богатство этого вопроса. Тот, кто не может достичь этой цели личностного развития, будет ограничен, с точки зрения Канта, гетерономной стадией развития с ограниченной способностью формулировать моральные суждения, зависящие от своих собственных взглядов, а не видения третьих сторон. Стоит задаться вопросом, действительно ли на эпистемологическом уровне допущение, что практика психоаналитических клинических отношений способствует автономному развитию личности.
Не попадет ли какое-либо из этих предложений в юридический тупик? Возникает ряд проблемных сценариев и вопросов: 1) Применяется ли закон о защите личных данных в случае взлома компьютера психоаналитика? Я видел, как этот закон успешно применяется, когда идентифицируемые организации, лица или учреждения могут получить доступ к конфиденциальным объектам, но не тогда, когда хакер их украл. 2) В суде просили судить, имело ли место нарушение конфиденциальности, имеет ли значение то, что гарант (индивидуальный аналитик или психоаналитическое учреждение) демонстрирует, что он не участвовал в нанесении ущерба, например, если кто-то взломал в историю болезни психоаналитика? Или установления ущерба уже достаточно, чтобы привлечь к ответственности поручителя? Может ли это означать, что действующий профессионал не освобождается от ответственности, если его или ее действия косвенно привели к причинению ущерба?
Наконец, мы должны подчеркнуть, что каждый человек подтверждает свое достоинство, участвуя в принятии решений, которые его касаются. Таким образом, каждый человек становится «хозяином своей судьбы». Сегодняшняя биоэтика, согласующаяся с медициной, ориентированной на человека, имеет в качестве одной из своих основных целей полное развитие самостоятельности пациентов, и эта автономия выражается в участии в принятии решений, касающихся его собственной жизни. Возможно ли или даже желательно что-либо из этого в области психоанализа?
В этот решающий момент времени мы надеемся, что коллективное размышление над этим вопросом позволит разрешить различные противоречия, на которые я указал. Таким образом, мы можем продолжать улучшать качество обслуживания, которое мы предлагаем, сохраняя при этом максимальную приверженность жизненно важному росту людей, которые нуждались в нашей профессиональной и человеческой помощи.
Федерико Риверо: Обсуждение документа Комитета по конфиденциальности IPA: «Конфиденциальность и удаленная работа во время пандемии COVID-19»
Документ IPA был подготовлен с целью предложить краткие советы членам IPA, которые могут беспокоиться о конфиденциальности при работе удаленно. Он гласит:
«Из-за пандемии COVID-19 многим психоаналитикам пришлось быстро адаптироваться к использованию удаленных технологий без какой-либо подготовки или предупреждения, чтобы оставаться на связи со своими пациентами и продолжать оказывать психиатрическую помощь. Аналитики и пациенты используют различные физические устройства (телефоны, планшеты, компьютеры, маршрутизаторы и т. Д.) И программные услуги (Skype, FaceTime, WhatsApp, Zoom и т. Д.), Часто без доступа к технической поддержке. В условиях стресса, неуверенности и необычности этой ситуации членам IPA приходится прибегать к своей внутренней устойчивости, а также к поддержке своих коллег.
Конфиденциальность лежит в основе психоанализа. К сожалению, ни одна технология не является полностью безопасной. Риск нарушения конфиденциальности часто может быть небольшим, но почти все интернет-коммуникации могут быть перехвачены, материалы могут быть украдены или изменены, а последствия могут быть серьезными. Выполнение нормативных требований, таких как HIPAA (в США) или GDPR (в Европе), может помочь, но это не делает технологию полностью безопасной ».
В этом последнем абзаце я хочу сделать свой первый комментарий. Вы можете найти этот абзац немного фаталистическим, потому что в нем говорится, что мы не можем гарантировать конфиденциальность, что все может быть перехвачено в Интернете, что вещи могут быть украдены; и технически это правда. Это обеспечивает лучшую безопасность, так как мы понимаем, что у нас никогда не будет абсолютной безопасности.
Задача компьютерной безопасности - помешать другим людям, которых компьютерные ученые называют «злоумышленниками», собирать информацию, которой у них не должно быть. Важно знать, что эти «злоумышленники» - умные люди, отлично умеющие расшифровывать шаблоны. Итак, если вы достигнете определенного уровня безопасности, вам нужно знать, что с другой стороны есть люди, которые работают над стратегиями, позволяющими получить информацию, которой они не должны. В этой борьбе никогда нельзя быть полностью уверенным в победе. Поэтому хорошей практикой является занять несколько фаталистическую позицию, полагая, что нельзя быть уверенным на 100 процентов, но что можно попытаться сделать все возможное для повышения безопасности.
В целом, документ IPA дает много хороших рекомендаций, которые также являются технически правильными. Однако такой компьютерный эксперт, как я, может помочь вам лучше понять их, добавив некоторые дополнительные пояснения.
Например, в документе говорится: «Чтобы снизить риск, можно предпринять простые шаги. Они включают: использование надежных паролей и их частую смену». Мы все, наверное, слышали этот совет раньше, и, возможно, я смогу объяснить, почему он так важен. Любая система, которая подключается к Интернету, может требовать имя пользователя и пароль для доступа. Через несколько минут, когда система подключена к Интернету, уже есть программы, пытающиеся взломать ее, используя случайные имена пользователей и пароли. Следовательно, чем сложнее мой пароль, тем сложнее этим программам случайно взломать мой пароль и получить доступ к моей информации.
Для иллюстрации представьте, что у меня есть шестизначный пароль: программе, которая пробует все комбинации символов одну за другой, потребуется около десяти минут, чтобы проверить все возможности. Если у меня есть восьмизначный пароль, такой программе потребуется примерно три года, чтобы проверить все возможные комбинации; и если я увеличу количество символов до десяти, пройдет пять тысяч лет, прежде чем можно будет испробовать все возможные комбинации. Таким образом, каждый дополнительный символ делает пароль намного более надежным, что имеет большое значение для кибербезопасности.
А как насчет совета «часто менять пароли»? Представьте, что у вас есть пароль, написанный на листе бумаги, и вы теряете его, а спустя несколько месяцев его находит кто-то другой. Если вы тем временем изменили пароль, риска больше нет. Утерянный пароль больше не является уязвимостью. Компьютерная безопасность полностью вредит практичности. Хотя использование сложных паролей более безопасно, недостатком является их неудобство.
Вторая рекомендация в документе IPA гласит: «Используйте брандмауэр; установите антивирусную программу и поддерживайте ее в актуальном состоянии». «Брандмауэр» - это программа, ограничивающая обмен данными между одним компьютером и другим. В настоящее время все персональные компьютеры поставляются со своим собственным встроенным межсетевым экраном, поэтому они уже достаточно подготовлены. Очень важно, чтобы организации имели соответствующие брандмауэры, и APU, вероятно, уже хорошо защищен в этом отношении.
Совет «использовать антивирусную программу и поддерживать ее в актуальном состоянии» также является хорошей практикой. Антивирусное ПО - это программное обеспечение, которое постоянно проверяет файлы вашего компьютера, часто отслеживая их, чтобы обнаружить любой вредоносный код, который может пытаться украсть данные с вашего компьютера или подключиться к неавторизованному серверу. Пожалуйста, попробуйте установить антивирусное программное обеспечение и поддерживать его в актуальном состоянии.
Третий пункт, упомянутый в документе: «Включите любую из дополнительных функций безопасности службы связи, которую вы используете». Теперь это может показаться немного расплывчатым, потому что в отчете не указывается, какие дополнительные функции упоминаются, какие службы связи и как они должны быть включены, но, по крайней мере, он указывает, что он сообщает вам, что есть что вы можете делать с помощью инструментов, доступных в программах, которые вы используете.
В документе также говорится о необходимости «быть более информированным», что является разумным советом, поскольку, поскольку чем больше вы осведомлены о безопасности, тем лучше вы будете готовы к использованию технологий более безопасным способом. Тот факт, что этот коллоквиум был организован, означает, что у этой организации есть хорошая мотивация быть лучше информированной.
Наконец, я хочу конкретизировать рекомендацию отчета о «надежном сквозном шифровании всех данных». Шифрование - это метод, который не позволяет третьим лицам читать то, что мы передаем через Интернет, например, когда мы совершаем видеозвонок. В начале документа указывается, что интернет-коммуникации могут быть перехвачены. Это правда: все, что мы отправляем через Интернет, следует по пути к месту назначения, и в любом месте на этом пути оно может быть перехвачено, если оно не зашифровано, и в этом случае оно может быть перехвачено, но не может быть расшифровано неавторизованным читателем. Это очень важно. В настоящее время практически все интернет-коммуникации зашифрованы. Такие программы, как Zoom, которые используются для видеосвязи, обычно зашифрованы, а когда это не так, возникает скандал. В начале пандемии Covid-19 произошел ажиотаж, когда люди в массовом порядке начали использовать Zoom, не понимая, что он не был должным образом зашифрован. После этого скандала в систему безопасности быстро установили заплатку. Теперь, если третьи стороны перехватят наши собрания Zoom, они не смогут расшифровать наши разговоры.
По этому поводу я хотел бы вкратце сослаться на отрывок Сноудена, процитированный Сюзаной ранее, когда она говорила о слежке. Это правда, что слежка за Интернетом - важная и тревожная проблема. Однако могу сказать, что незаконное наблюдение не отслеживает абсолютно все коммуникации; он нацелен на более тонкие моменты. Одна из вещей, на которую мы можем спокойно рассчитывать в отношении Интернета, - это то, что зашифрованные сообщения не могут быть прочитаны или, по крайней мере, не могут быть прочитаны в разумные сроки. Ситуация похожа на то, что я сказал о паролях, то есть, чтобы расшифровать зашифрованное сообщение, потребуется много лет. В этом смысле я могу немного не сомневаться в надежности шифрования.
Когда в документе IPA упоминается, что «программное обеспечение с открытым исходным кодом предпочтительнее», это наблюдение также верно. Что касается «эффективной безопасности конечных точек», это термин, используемый для обозначения безопасности нашего собственного компьютера. В конце документа есть ссылка на «соответствие нормативным требованиям». Что касается этого конкретного вопроса, то я могу сказать, что соблюдение требований - это хорошо, потому что стандарты обеспечивают определенный уровень безопасности. Однако в отчете говорится, что независимо от того, насколько соблюдается, он не является стопроцентным. Поскольку это находится в центре внимания документа, это нормально, но, тем не менее, всегда желательно соблюдать руководящие принципы политики безопасности.
Нахир Бонифачино: Конфиденциальность и онлайн-психоанализ
Я хотел бы прокомментировать, в чем заключается работа Комитета, какова озабоченность по поводу конфиденциальности в IPA и почему она стала центральным вопросом.
Во-первых, эта тема касается нас в отношении психоаналитической техники и этики. Конфиденциальность - это столп психоанализа, позволяющий пациенту свободно общаться, что абсолютно необходимо для развертывания аналитического процесса. Более того, для нашей дисциплины защита конфиденциальности - это этический вопрос.
Комитет по конфиденциальности IPA - это межрегиональный комитет, созданный в 2017 году после того, как клинический материал, представленный на латиноамериканском конгрессе, попал на веб-сайт IPA, где соответствующий пациент получил доступ и узнал его. Это вызвало судебный иск против АПИ, урегулирование которого вышло за рамки финансовой компенсации. Урегулирование также побудило нас пересмотреть то место, которое мы коллективно уделяем этой теме, и нашу обязанность заботиться о наших пациентах. Поскольку совместное использование клинического материала является для нас необходимостью, каковы надлежащие пределы и условия, при которых мы можем или не можем разглашать?
В этом смысле психоаналитики живут с очень важным противоречием. Как отметил Оскар Клюзе, цитируя отчет Комитета, с одной стороны, мы должны сохранять конфиденциальность как этический мандат, но в то же время мы должны делиться клиническими материалами для обучения, обмена с коллегами и для развития наших дисциплина. И это действительно приводит нас в большой конфликт.
Комитет был создан для решения этой проблемы и для подготовки предложений и рекомендаций аналитикам и обществу в отношении конфиденциальности. В прошлом году он завершил свой отчет, который теперь доступен на веб-сайте IPA на испанском и других языках. Нашей целью как комитета было сделать его рабочим документом, открытым для отзывов и обновлений.
Сегодня я собираюсь сосредоточиться на использовании технологий психоаналитиками в своей работе. На момент начала нашей работы в 2017 году мы были озабочены отправкой клинических материалов по почте и их появлением в электронных публикациях. В последнем можно найти удивительно подробные описания клинического материала, где указаны даты сеансов и другие детали, которые, вероятно, не нужны для нашего понимания. Комитет постепенно стал интересоваться удаленным анализом любым способом, потому что мы узнали, что невозможно гарантировать конфиденциальность при использовании такой технологии. Эти вопросы создают проблемы для нашей обычной обязанности по соблюдению конфиденциальности.
В связи с пандемией и массовым использованием электронных средств связи в качестве единственного ресурса - и, к счастью, он у нас был - для работы с пациентами, все, что связано с этой темой, резко облегчилось и подвергло нас гораздо более серьезному воздействию внутренних противоречий. которые кажутся неразрешимыми.
Документ Комитета по конфиденциальности IPA «Конфиденциальность и удаленная работа во время пандемии COVID-19», на который ранее ссылался Федерико Риверо, был попыткой дать членам некоторые рекомендации. Комитет попытался сделать тему доступной, избегая простых решений. Многие психоаналитики находят тему технологий сложной; мы не осведомлены о связанных с этим сложностях и стараемся не узнавать об этом больше. Итак, да, цель состояла в том, чтобы показать, что есть вещи, которые мы должны делать и знать, и что мы должны признать, что нет простых ответов. Была использована вызывающая воспоминания метафора для сравнения рекомендаций, которые могут снизить риск нарушения конфиденциальности с мытьем рук и социальным дистанцированием, которое может снизить риск COVID. В любом случае нет никаких гарантий.
Напоследок, я хотел бы в нескольких словах рассказать о ситуации с пациентом, 11-летним мальчиком. Этот ребенок уже лечился, когда началась пандемия. Когда мы прощались после нашей первой сессии Zoom, он признался, что считает, что это нормально, так как мы больше не можем встречаться в моем офисе, но он предложил, чтобы мы больше не делали этого в Zoom. Он предложил перейти к видеосвязи с комментарием: «потому что, как вам следует знать» - и вот что я хочу выделить: «как вы должны знать - Zoom не является безопасным для конфиденциальности». Должен признаться, я чувствовал себя поставленным в затруднительное положение, тем более что после интенсивного трехлетнего обучения в рамках Комитета по конфиденциальности. И, конечно, сейчас я уже знаю этот факт. Поэтому я хотел бы сосредоточиться на следующем вопросе: что нам делать с этим новым знанием, если мы продолжаем действовать так, как будто у нас его нет, как будто ничего не изменилось? И да, я считаю своим долгом быть в курсе того, что я предлагаю своему пациенту, знать риски и уязвимости того, что я предлагаю. Теперь возникает вопрос, который частично перекрывает территорию, охваченную Оскаром, в том, в какой степени эти новые условия риска для конфиденциальности влияют на уверенность в связи между моим пациентом и мной? Я не могу знать, мы не можем знать; это то, что остается в воздухе до тех пор, пока мы не сможем понять, какое влияние это может иметь на лечение. Иногда дети более спонтанно говорят то, что могут подумать и взрослые пациенты, но не говорят.
В документе IPA поднимается вопрос о прозрачности; должны ли мы обсуждать эти новые проблемы с пациентами? Несомненно, каждая ситуация уникальна; нам всем нужно поразмыслить над этим. Но мне кажется, что, по крайней мере, мы должны принять во внимание невозможность гарантировать конфиденциальность и что то, что мы предлагаем, представляет собой другую среду или структуру, чем мы предлагаем в офисе.
Альба Бусто: Конфиденциальность находится под угрозой?
Сообщение, которое я сделаю, представляет собой синтез работы, опубликованной в информационном бюллетене, с акцентом на аспекты, которые имеют отношение к текущему контексту нашей уругвайской ассоциации.
Появление Covid-19 в Уругвае было подтверждено в марте этого года. Месяц спустя большое публичное собрание, организованное Комитетом по семейным парам и парам IPA, на котором присутствовали некоторые из нас, было взломано. Мы интеллектуально осознавали, что такое может произойти, но что-то вроде «Я знаю, но все же ...» защищало нас. Это были исключительные обстоятельства, которые вынудили нас прибегнуть к Интернету или мобильному телефону, чтобы продолжать нашу клиническую работу, а также продолжать выполнять все задачи, которые возлагаются на нашу психоаналитическую ассоциацию. На эти инструменты полагается все наше сообщество с марта.
В нашем учреждении внутренние дискуссии о виртуальном анализе выявили множество позиций, основанных на различных теоретических и технических взглядах на то, является ли удаленная работа возможностью или ограничением. Первым недостатком было то, что мы работаем на цифровых платформах, в которых нам не хватает грамотности и где иногда наши пациенты знают больше, чем мы. В то же время обязательный отказ от личных встреч и переход к структурам информационных технологий поставили для нас неожиданные недостатки: потерю дохода, усталость, необходимость мириться с небезопасностью и неопределенностью этих новых структур, потерей личного контакта и т. д. Вторая проблема была обнаружена в том взломе, о котором мы только что упоминали, когда целая группа психоаналитических участников подверглась внезапному шокирующему опыту уязвимости. В этой ситуации защита конфиденциальности и безопасность, необходимые для обеспечения конфиденциальности, представляют собой реальную проблему. Паноптический взгляд возвращается домой. Мы обязаны коллективно признать, что конфиденциальность может быть невозможной, несмотря на то, что мы пытаемся сделать на индивидуальном и институциональном уровнях.
Конфиденциальность - это основная этическая норма в нашей профессии. Кодекс процессуальной этики ВСУ был опубликован в 1994 году, почти через 40 лет после его основания. Очевидно, что в нем нет упоминания о влиянии компьютерных носителей на конфиденциальность, но я думаю, что он закладывает основу для нашей нынешней дискуссии о компьютерных носителях, которая еще больше проблематизирует обязанность сохранять конфиденциальность.
В соответствии с нашим Кодексом этики, психоаналитики, кандидаты и административный персонал APU обязаны сохранять конфиденциальность. Четко установлено, что пациент имеет право на сохранение тайны, а аналитик является его депозитарием и гарантом. Это заявление о конфиденциальности признает определенные исключения, а также регулируется гражданскими правовыми и трудовыми стандартами в нашей стране, хотя наш этический кодекс, в отличие от кодекса медицинской этики, не подтвержден законом.
В другом месте Кодекса этики говорится, что «если общение необходимо по научным или дидактическим причинам, например, для публикации клинических материалов, все лица, связанные с таким обязательством, должны проявлять одинаковую осторожность в отношении конфиденциальности. Такое общение всегда должно быть уважайте пациента ". Этот высокий стандарт четко указывает на то, что пациент ставит на первое место, признавая при этом необходимость передачи клинических материалов по научным, дидактическим и исследовательским причинам. Фактически, как упомянул Оскар Клюзе, это всегда сложный вопрос, потому что совместное использование материалов пациента может создать конфликт с защитой конфиденциальности.
Эти этические стандарты также имеют значение для техники, поскольку правило, продвигающее свободное общение пациента, предполагает само собой разумеющееся доверие к тому, что все сказанное на сеансе будет защищено профессиональной тайной. Здесь возникают этические вопросы и противоречия: что мы объясняем или не объясняем на встрече с пациентами о безопасности и надежности компьютерных носителей, с которыми мы работаем? Согласны ли мы дать понять пациентам, что мы не можем гарантировать им конфиденциальность, если мы встречаемся с ними по Skype, Zoom или видеозвонкам? Какими должны быть контуры прозрачности? Можем ли мы утверждать, что конфиденциальность в психоанализе, в отличие от других человеческих дисциплин или видов деятельности, является непременным условием обучения и практики? Можно ли анализировать без конфиденциальности? Будет ли затруднен психоаналитический процесс в текущем контексте? Мы несем ответственность за то, что говорим, и за то, кому мы это говорим. По-прежнему ли мы ответственны, когда не знаем, сколько из того, что мы говорим, потенциально может контролироваться другими? Это аспекты, о которых следует подумать и обсудить.
Во всех институциональных пространствах важно сохранять конфиденциальность: в рабочих группах, в приемных комиссиях и в научной деятельности. При выполнении всех этих задач мы обязаны соблюдать конфиденциальность. Вне институциональных рамок в нашей области принято искать руководства или делиться с коллегами клиническими материалами, связанными с работой, которую мы выполняем в одиночку. Во всех этих случаях при общении необходимо соблюдать такую же конфиденциальность. В отношении раскрытия файлов наш Кодекс этики ясен: «Психоаналитик обязан информировать своего пациента о последствиях предполагаемого отказа от права на неприкосновенность частной жизни» (статья IV, параграф 2). Как мы соблюдаем этот этический стандарт при передаче контента из клинической ситуации, хранителями которой мы являемся?
Более того, этика исследования в Приложении 2013 г. к Кодексу этики также гласит: «Клинические исследования будут учитывать требования информированного согласия, а также конфиденциальность, соответствующую каждому случаю, и должны руководствоваться принципом защиты личности». Информированное согласие не часто обсуждается среди нас, иногда его оставляют на личное усмотрение. Обычно это возникает в контексте представления докладов на конгрессах или в ходе исследований. Этот момент является спорным и заслуживает обсуждения. Ситуация усложняется, учитывая единственную встречу с пациентом, преодолеваемую и поддерживаемую бессознательным, переносом и контрпереносом, а также воздержанием. В настоящее время я думаю, что просьба о согласии пациента на анализ не может быть перенесена из медицинского опыта без углубленного обсуждения между нами.
Будет ли обращение к пациентам с доверием к конфиденциальности, возможным при зависимости от компьютерных носителей, означало бы согласие жить с этической неопределенностью? Сохранится ли эта неопределенность, если пациент сознательно примет риск? Этическое обязательство по защите конфиденциальности пациента означает, что при использовании компьютерных носителей каждый психоаналитик должен будет учитывать психоаналитическую структуру, которую он или она может установить с каждым пациентом, а затем принимать необходимые меры предосторожности для защиты конфиденциальности пациента при различных коммуникациях. Об этом говорилось в замечании Федерико Риверы.
В течение первых месяцев мы уже наблюдали изменения в предложениях, внесенных во все сферы деятельности учреждения. Одна из форм, которая включается в научные мероприятия, предлагаемые через Zoom - например, для первого виртуального конгресса FEPAL - зарегистрированным участникам говорят: «Для обеспечения конфиденциальности будут приниматься только заявки без клинических виньеток любого рода».
Я считаю важным для нас участвовать в полномасштабных дебатах о возможных расхождениях, которые могут существовать между теорией и практикой конфиденциальности, когда наша психоаналитическая работа происходит в виртуальном мире. Недостатки наших идеалов конфиденциальности могут стать хорошим поводом для совместного размышления о том, как цифровая реальность наполнена этическими вопросами. В заключение мы не хотим не отметить, что этика в психоанализе определяется желанием аналитика. Его нельзя полностью охватить правилами или этическими кодексами, но, как и теории, которые не полностью учитывают каждый клинический факт, обмен между нами предлагает возможность расширения нашей нынешней этической структуры в коллективном и институциональном смыслах, которые необходимо и необходимо. Поэтому мы предлагаем добавить в Кодекс этики статьи, касающиеся конфиденциальности в телекоммуникациях.
Обсуждение
Сусана Балпарда: Отличные презентации. Как предположил Оскар Клюзе, проблема автономии пациента в сравнении с патернализмом Гиппократа приобрела большое значение в медицинской этике. Можем ли мы подумать об этом в связи с нашей психоаналитической практикой? Мы обещаем абсолютную конфиденциальность, зная, что не сможем выполнить ее полностью; это ситуации, которые порождают противоречия, парадоксы и даже апории. Мы также говорим: «Я знаю, но все же», как отметили Нахир и Альба. Все это предполагает очень глубокие изменения, о которых мы должны и дальше много думать. Слушая сегодня своих коллег, я задаюсь вопросом, может ли размышление о текущей ситуации с использованием виртуальных инструментов из-за пандемии иметь обратный эффект, апостериорный или отказ от того, что мы делали в отношении конфиденциальности, в В общем, до массового использования виртуальных методов. Мне кажется важным, что нынешняя ситуация помогает нам пересмотреть то, что мы делали раньше, не подвергая сомнению это.
Теперь давайте откроем обсуждение для других комментариев.
Хавьер Гарсия: Мое поколение было уже старше, когда наступила цифровая революция, поэтому мы были вынуждены адаптироваться. Вначале мы делали это, возможно, в более игровой форме, используя текстовый редактор для написания статей, затем для электронной почты, но теперь он стал важным центром нашей работы и наших профессиональных отношений. Теперь ставки изменились, и мне кажется, что мы должны принять этот сдвиг. Нам нужно взять на себя ответственность за компьютерные системы так же, как когда мы настраивали наши кабинеты для консультаций, чтобы другие не могли слушать нас из-за их стен, или с той же осторожностью, чтобы не говорить о клинических условиях наших пациентов. материала или с той же заботой о предотвращении нарушения конфиденциальности.
Этическая тема - это гораздо больше, чем инструментальный вопрос. В отличие от других моих коллег, я считаю, что мы можем отправлять друг другу клинические виньетки в зашифрованном виде, если это будет сделано ответственно. Я не думаю, что в этом есть проблема. Центральным моментом остается этическая забота независимо от используемой среды, то есть во взаимоотношениях аналитика с материалом пациента как в психоаналитической практике, так и в медицине.
Я наблюдала пациентов в отделении интенсивной терапии в очень хрупком состоянии, а рядом с ними, например, медсестер, продающих контрабандные товары. Однажды мой коллега-медик, поступивший в отделение интенсивной терапии, сказал мне, что никогда в жизни с ним не обращались так плохо, имея в виду то, как его лечили медсестры. Таким образом, человек, находящийся в состоянии крайней уязвимости, больше всего подвергается нечеловеческому обращению. То же самое происходит с нами, поскольку наше знакомство с историями наших пациентов порождает желание поговорить о них с другими, импульс, который нам необходимо подавить. Для нас это сложно, ведь мы проводим много часов, слушая. Итак, есть еще одна особенность психоанализа, связанная с искушением показать большой клинический материал. Несколько лет назад Мирта Касас отметила, что у нас слишком большая потребность в демонстрации клинических материалов. Мы знаем последствия, потому что клинические случаи, описанные Фрейдом, были исследованы позже, и были опубликованы фильмы с их семейными историями. Это правда, что прошло много времени, но обмен клиническими материалами вызывает у других исследовательское любопытство, которое следует обуздать и которое, к тому же, не сильно способствует научным открытиям.
Лаура Верисимо: Я был очень рад услышать, что сегодняшнее мероприятие считается отправной точкой. Оскар Клюзе оставляет нам вопросы, на которые, по его словам, он не может ответить, и это вопросы, над которыми нам нужно работать. Оскар, кажется, предполагает, что существует апория в передаче и обучении психоаналитиков, что невозможно обучать психоанализу и в то же время сохранять конфиденциальность. В медицине же, напротив, эти границы очень четкие. В психоанализе, как подчеркивала Альба Бусто, эти практики во многом зависят от этики тех, кто несет ответственность за заботу и уважение к пациенту. Я обнаружил, что проблемы с информированным согласием в психоанализе, подчеркнутые Оскаром, очень интересны. Меня никогда не убедил аргумент о том, чтобы спросить у пациента разрешения использовать их материал вне сеанса: какая автономия, какая свобода, пациенты должны говорить да или нет или выражать свои чувства, учитывая их перенос и регресс в аналитическом процессе? Есть аналитики, которые говорят, что с пациентом можно справиться с этими трудностями. Тем не менее Оскар поставил задачу, которую мы не можем игнорировать. Я хочу поблагодарить Федерико Риверо за его четкое изложение технического раздела отчета IPA, потому что полезно понимать, что мы не можем обманываться насчет абсолютной безопасности. Этот вопрос обсуждался на последнем заседании правления АПИ в июне.
Более того, как кто-то упомянул, FEPAL хочет, чтобы мы воздерживались от представления клинических материалов; то же самое будет верно и для Конгресса IPA в Ванкувере. Я думаю, что так сложно изменить привычки любой группы людей. Среди нас есть те, кто считает, что любое выступление психоаналитика должно сопровождаться клинической виньеткой, а есть другие, которые думают совсем иначе, кого беспокоит определенный эксгибиционизм, кто беспокоится, что вуайеризм может иметь место. Мы привыкли к рутинным клиническим презентациям, рабочим группам и другим действиям, которые все включают обмен клиническими материалами. Как трудно думать иначе и задавать себе вопросы об этом. Все это может побудить нас по-новому взглянуть на обучение и передачу, а также на этику с уважением к нашим пациентам и коллегам. Я считаю, что наши традиционные методы всегда должны быть открыты для пересмотра.
Оскар Клюзе: Я попытаюсь ответить на вопрос об исключениях из медицинской обязанности конфиденциальности. В медицинском кодексе и в законе упомянутые исключения приведены в качестве примера и не считаются исчерпывающими. Одна из таких ситуаций - угроза для жизни. Если пациент скрыл ситуацию, но теперь подвергает свою жизнь риску, лечащий врач, который осознает ситуацию, должен вмешаться и явно настаивать на сотрудничестве, которое убережет пациента от опасности. Другое исключение - когда существует риск для третьих лиц, как в приведенном мною примере возможного заражения СПИДом. Обычно в таких случаях мы видим, что один член брака отказывается признаться другому в том, что он инфицирован СПИДом. Если другая сторона не будет как можно скорее проинформирована о риске заражения, сохранение конфиденциальности может подвергнуть эту другую сторону опасности. Обычно мы даем пациенту время рассказать о своей ситуации и своей неверности в паре, чтобы предотвратить распространение болезни и спасти жизни. Другой случай - это когда пациент преследует нас, потому что весьма вероятно, что наша лучшая защита в суде будет заключаться в том, чтобы выделить аспекты, которые были частью клинических отношений; таким образом, для лучшей подготовки врача к правовой защите, возможно, придется нарушить принцип конфиденциальности.
Второй вопрос, к которому я хочу вернуться, - это информированное согласие как парадигматическое выражение автономии пациента. Зная, что в медицине, особенно в серьезных ситуациях, терапевтические вмешательства небезобидны и могут быть сопряжены с серьезным риском, даже с самой патологией, принято, что пациенты должны быть полностью информированы об обеих сторонах уравнения. В противном случае врач может однозначно подчеркнуть преимущества, тем самым вызывая чрезмерные ожидания, и пациент может дать одобрение, которое частично игнорирует процедуру, которая может иметь значительные последствия. Прямо сейчас в России может быть пример - хотя я не знаю, насколько правдивы доклады, которые я слышал - в создании вакцины против COVID, которая спешила по обычным протоколам, без достаточных испытаний на животных. , и которые могут иметь чрезвычайно серьезные побочные эффекты, как любая исследовательская процедура, которая пропускает стадию экспериментов на животных. Я не хочу политизировать этот вопрос, поскольку ясно, что все хотят получить вакцину как можно скорее, потому что она спасет множество жизней; но эти вакцины могут иметь чрезвычайно серьезные побочные эффекты, и людям, которые их получают, необходимо будет день за днем информировать о том, что происходит с их внедрением, и о наблюдаемых побочных эффектах. Вообще говоря, в медицине информированное согласие является союзником в работе врача при условии, что его добиваются честно и искренне. По сравнению с этой отправной точкой в области медицины, я узнал, читая документ IPA, о нескольких трудностях при попытке механически перенести процесс информированного согласия в психоанализ. Однако, поскольку исключительная ценность автономии пациента является глобальным явлением в очень широком диапазоне деятельности, в настоящее время кажется, что, по крайней мере, это проблема, которую необходимо поднять в психоаналитической практике.
Федерико Риверо: Независимо от безопасности шифрования, дело в том, что с компьютерной безопасностью существует непреодолимый уровень вероятности. Можно указать в электронной почте лучший в мире пароль, и кто-то может угадать его по чистой случайности. Ученые-компьютерщики стараются свести вероятность этого к абсолютному минимуму. С расширенным шифрованием практически невозможно попытаться угадать, взломать или взломать алгоритм. Если я найду в Google вопрос о том, сколько времени потребуется, чтобы взломать очень известный алгоритм, который называется AES, ответ будет миллиард лет. Из-за этого, столкнувшись с шифрованием, злоумышленники с большей вероятностью попытаются взломать пароли или использовать другие средства. Итак, на уровне пользователя, если ваши сообщения зашифрованы, разумно быть уверенным в своей безопасности.
И как мы узнаем, зашифровано ли то, что мы используем? Компьютерный ученый может проверить, зашифровано ли сообщение, но на уровне пользователя нужно искать эту информацию в приложении. Whatsapp, например, говорит: «Эта информация зашифрована на всем протяжении». Кроме того, вам не нужно полагаться исключительно на информацию, предоставленную создателями приложения, потому что они могут требовать все, что захотят. По возможности постарайтесь узнать, что говорят об этом приложении третьи лица. Сегодня в мире WhatsApp и Zooms настолько знакомы, что мы уже знаем, что оба они зашифрованы. Если вы собираетесь использовать новое приложение, вы можете узнать в Google, зашифрованы ли сообщения в приложении, хотя вы можете не быть удовлетворены своими первыми выводами. Иногда, чтобы быть уверенным, нужно проконсультироваться с компьютерным ученым.
Елена Эррандонея: Принцип конфиденциальности заложен в нашей клинической практике как психологов с самого начала, и я очень строго придерживаюсь его в своей частной практике. Однако в обучении как медицине, так и психоанализу есть что-то, что невозможно игнорировать, что, как сказал Фрейд, не является чистым и связано с общением с другими. Во время учебы я видел и участвовал в галереях из 30 человек, в которых обсуждалась патология пациентов, иногда в их присутствии. Я думаю, это все еще так, потому что это способ изучать медицину. Никто не может изучить виды вмешательств, для которых требуется информированное согласие, не получив сначала возможности наблюдать за теми, кто знает, как их выполнять, а затем практиковать эти процедуры под наблюдением. Только тогда можно делать это самостоятельно. А в психоанализе супервизия - одна из столпов, на которых основано обучение, и она остается неоспоримым элементом по сей день, и я полагаю, что так будет и дальше. Когда я начал тренироваться, было очень трудно найти супервизора, который мог бы внезапно не узнать пациента из-за семейной связи с нашей психоаналитической ассоциацией. Я могу только представить себе проблему, которая должна была возникнуть для руководителя, но, что касается меня, когда это произошло, сработал механизм забывчивости. Я много раз служил в приемной комиссии, а потом, в коридорах, обнаружил, что забыл, с кем беседовал, и все подробности. Это полезный механизм, который я считаю очень положительным, потому что я больше не имею представления о том, что кандидаты поделились своей историей или что я могу думать об их истории. На мой взгляд, это неизбежная дилемма, и единственное, что может спасти нашу психоаналитическую ассоциацию, - это то, что теперь есть больше выбора, и более молодые кандидаты могут легче найти супервизора, который вряд ли знает своих пациентов.
Сандра Пресс: Я размышлял о некоторых из многих вопросов, которые были подняты сегодня, и мне напомнили, что Фрейд в одном из своих технических статей предлагал спросить пациента на первом или первом собеседовании, не складывается ли какая-то отягчающая ситуация. по возможности побудить пациента не принимать никаких важных решений в течение некоторого времени, воздержаться от анализа в первые дни анализа. Интересно, высказывал ли Фрейд по-своему этическую позицию, которую следует занять в начале лечения. Возможно, это был способ Фрейда информировать пациента о переносимых движениях, которые могут быть вызваны, о том, что может быть вызван дистресс и о том, что последующее искушение действовать может сопровождать начало лечения. Я поднимаю этот вопрос, потому что раньше использовалось слово «недоверие». Мы должны помнить, что в психоанализе слово недоверие имеет отношение к концепции переноса. Использование концепции недоверия для описания отношений между врачом и пациентом не одно и то же, когда речь идет о бессознательных фантазиях. Мелани Кляйн показала, как анализ переноса затрагивает проблему недоверия и что проекции пациентов могут исходить из архаических слоев. В этих случаях речь идет не именно об этике, а о проекции недоверия, исходящей из бессознательного. Не то же самое, что говорить об этике с точки зрения сознательного, явного доверия по сравнению с тем, что исходит из бессознательной фантазии.
Мне также остается интересно, как думать об этой проблеме в детском анализе, когда мы связаны с междисциплинарными командами. Работа детских аналитиков часто «взламывается», когда нас вызывают из школы, когда нас вызывают другие специалисты, которые также занимаются лечением ребенка, когда судья иногда требует письменных отчетов. Я думаю о стрессе, который испытывает связь с родителями, когда аналитик отказывается делать письменный отчет или когда он возражает, что это нарушит конфиденциальность семьи или ребенка. Это сильно отличается от обмена информацией в супервизии, чтобы разблокировать тупик переноса или просто учиться у кого-то с большим опытом. Думаю, это отдельные вопросы. С одной стороны, есть обучение и перенос, а также этика публичного разоблачения частной жизни пациента. Но что касается междисциплинарной работы с детьми, я думаю, что мы находимся в трудном положении, потому что иногда мы сталкиваемся с серьезными ситуациями, такими как плохое обращение, жестокое обращение, ситуации, в которые нам приходится вмешиваться с другими профессионалами.
Альба Бусто: Сегодняшние обсуждения были чрезвычайно плодотворными, и я надеюсь, что эти вопросы конфиденциальности, использования цифровых медиа и необходимости изменения нашего этического кодекса будут и дальше обсуждаться со всеми членами нашей психоаналитической ассоциации. Я считаю, что вопросы и опасения, которые были подняты сегодня, очень важны.
Нахир Бонифачино: Я понимаю, что сегодня были подняты очень важные вопросы, о которых, как мне кажется, важно помнить. Например, часто поднималась тема информированного согласия, и это область практики, которая дает нам много поводов для размышлений. Статья об информированном согласии, на которую ссылалась Альба Бусто и в написании которой я принимал участие, находится в Приложении 2013 г. к нашему Этическому кодексу, и она была составлена в отношении исследовательской деятельности. Однако мы не проводим исследования ни при работе с пациентами, ни при передаче клинических материалов нашим коллегам. Это приложение, в котором говорится об этике в исследованиях, не предлагает информированное согласие в качестве требования для представления клинических материалов. Статус информированного согласия в клинических ситуациях чрезвычайно противоречив, и было бы очень хорошо, если бы мы могли углубить обсуждение этого в нашем учреждении. Исследования - это отдельная область, поскольку в ней мы соблюдаем медицинские и другие профессиональные стандарты. В этом смысле исследование подразумевает особую методологию и процедуру, которые включают информированное согласие в качестве этического параметра.
Влияние виртуального мира на нашу способность защищать конфиденциальность - причина, по которой мы собрались сегодня, - это отдельная ситуация; мы должны учитывать, как эта ситуация влияет на аспекты нашей техники. Например, прислушиваемся ли мы и вмешиваемся точно так же, когда работаем виртуально, или оставляем за собой определенные комментарии, когда пациент вернется в офис? Мне кажется, что об этих аспектах нужно думать вместе или, по крайней мере, думать о себе, когда мы работаем в этих условиях. И еще одна вещь, о которой следует помнить, - это этический вопрос, связанный с конфиденциальностью в соответствии с этими новыми параметрами. Тем не менее, я хочу сказать, что, хотя этика, конечно, чрезвычайно важна во всем, что мы делаем, и что между собой мы должны очень этично относиться к нашему обмену клиническим материалом, я бы не хотел упускать из виду тот факт, что когда работая через Интернет, мы предлагаем пациенту среду и структуру, которые сильно отличаются от офисных. Если мы не хотим принимать во внимание экстремальные сценарии, например, когда сотовый телефон в кармане пациента или тот, который у нас есть в ящике ящика, может записывать то, что мы говорим, в офис мы входим и закрываем дверь, а за пределами этого мы Можете поверить, что мы создали все возможные условия для создания частного пространства. Я считаю, что мы не можем предложить такую же безопасность фреймворка или предполагаемую безопасность, когда мы работаем виртуально. Другими словами, эта виртуальная настройка приводит к изучению многих других тем. И, наконец, хочу отметить, что в отчете комитета IPA есть раздел, посвященный вопросу конфиденциальности в работе с детьми и подростками, когда клиническая информация запрашивается третьими лицами. Было бы интересно поделиться своими мыслями по поводу этой части отчета.
Федерико Риверо: Последнее, что я хочу упомянуть, - это чуть менее пессимистический комментарий. Что касается уровня компьютерной безопасности, это правда, что мы никогда не можем быть уверены, и что всегда будет продолжаться борьба с злоумышленниками. Но есть уровни с точки зрения соблюдения требований безопасности. Главное для каждого - выбраться из зоны бедствия компьютерной безопасности. Например, период, в течение которого у Zoom не было шифрования, был зоной бедствия, когда общение велось с использованием так называемого простого текста, и любой мог перехватить и посмотреть видео и послушать лекции. Тот сеттинг был катастрофическим. К счастью, сегодня сообщения Zoom зашифрованы. Хотя это правда, что шифрование не может обеспечить идеальную безопасность, оно намного лучше, чем без него. Аналогичное наблюдение можно сделать и в отношении использования паролей. Как только человек достигает определенного уровня ответственности, его можно продолжать улучшать. Например, есть инструменты, которые можно использовать для повышения надежности паролей, но они улучшат и без того низкий риск безопасности. Главное, чтобы человек, использующий пароль «Freud123», сразу его перестал использовать. В этом смысле я хотел бы предложить более обнадеживающую точку зрения на то, что, зная об этих проблемах, получив информацию и заинтересовавшись, уже будет сделан большой скачок вперед.